દુર્ગેશ મોદી
[ડૉ. દુર્ગેશ મોદી; MD Physician (MBBS), DNB (Family Medicine). લેખક વૈજ્ઞાનિક માનસિકતાના પ્રસાર માટે પ્રયત્નશીલ ડૉક્ટર છે.]
મેડિકલ જગતમાં દર્દીના નિદાન માટે એક અંગ્રેજી કહેવત વારંવાર ટાંકવામાં આવે છે, ‘When you hear hoofbeats, think horses, not zebras’. ડાબલા સંભળાય ત્યારે પહેલાં ઘોડાનો વિચાર કરવો, ઝીબ્રાનો નહીં. એટલે કે, જાણીતાં લક્ષણો દેખા દે ત્યારે સૌથી પહેલાં જાણીતા રોગની દિશામાં વિચારવું — નહીં કે ભાગ્યે જ જોવા મળતા દુર્લભ રોગ વિશે.
આ કહેવત સાચી હોવા છતાં, તેની બીજી બાજુ પણ છે : કેટલીક વખત ડોક્ટરો ડાબલા પારખવામાં એટલા નિષ્ણાત થઈ જાય છે કે પછી તેમને હંમેશાં ઘોડા જ દેખાય છે, ઝીબ્રાનો વિચાર સુદ્ધાં આવતો નથી. અંગ્રેજીમાં એને એન્કરિંગ બાયસ / Anchoring Bias કહેવાય છે—એવો પૂર્વગ્રહ, જેમાં સૌથી પહેલાં મળેલી માહિતી ઉપર જ સૌથી વધારે આધાર રાખવામાં આવે છે. ત્યાર પછી સામે આવતી અને અગાઉની માહિતી કરતાં જુદી સંભાવનાઓ પ્રત્યે નિર્દેશ કરી શકે એવી વિગતોને અવગણવામાં આવે છે.
તબીબી નિદાન વખતે નડતા આ પૂર્વગ્રહ અને તેની વ્યાપકતા અંગે અત્યાર સુધી કોઈ સંશોધન થયું ન હતું. પણ 26 જૂન 2023ના ‘ધ જર્નલ ઓફ અમેરિકન મેડિકલ એસોસિએશન’(JAMA)માં આ વિષય પરનું સંશોધન પ્રકાશિત થયું. તેનાં તારણોની ચર્ચા કરતાં પહેલાં, તેમાં જે બે બીમારીઓની વાત છે, તેની સાવ અછડતી જાણકારી મેળવી લઈએ. આ બંને બીમારીઓનાં લક્ષણ ભેળસેળ અને ગોટાળો પ્રેરી શકે એવાં હોવાથી, અભ્યાસ માટે તેમની પસંદગી કરવામાં આવી હતી.
પહેલી બીમારી હૃદયને લગતી છે. તેમાં લોહીનું પમ્પિંગ કરવાની હૃદયની ક્ષમતા ઉત્તરોત્તર ઘટતી જાય, તેમ દર્દીને શ્વાસ લેવામાં તકલીફ પડે છે. થોડા જ શ્રમથી થાક લાગી જાય છે અને શરીરમાં પાણીનો ભરાવો થાય છે. હવે તેનું નવું અટપટું નામ પડ્યું છે, પણ આ લેખ પૂરતું આપણે તેને જૂના નામ ‘કોન્જેસ્ટિવ હાર્ટ ફેઇલ્યર’(CHF)થી ઓળખીશું.
સામાન્ય રીતે આ બીમારી લાંબા ગાળાની (ક્રોનિક) અને મહદ્દ અંશે હૃદયરોગના હુમલા પછી જોવા મળે છે. ખોરાકમાં મીઠું (નમક) વધારે લેવાથી, ચેપી રોગમાં તાવ આવવાથી, બી.પી. વધી જવાથી, શરીરમાં લોહીની ઉણપ થવાથી, ફરીથી હૃદયરોગનો હુમલો આવવાથી — આવાં અનેક કારણોથી આ રોગ અચાનક ઊથલો મારી શકે છે. તેને ‘અક્યૂટ ડિકોમ્પનસેશન’ કહેવામાં આવે છે.
તેના દર્દીને નિષ્ણાત ડોક્ટરની દેખરેખ હેઠળ શરીરમાંથી વધારાનું પાણી કાઢતી (ડાયુરેટિક) દવાઓ, શરીરમાં વહેતાં લોહીના પ્રવાહમાં અવરોધ ઘટાડતી (વાસોડાઇલેટર) દવાઓ, હૃદયના કાર્યક્ષમતા વધારતી (આઇનોટ્રોપિક) દવાઓ આપવામાં ન આવે તો આ રોગ જીવલેણ નીવડી શકે છે.
બીજી બીમારી લોહીનો ગઠ્ઠો જામી જવાની છે. પગમાંથી અને જૂજ કિસ્સામાં હાથમાંથી ‘અશુદ્ધ’ (ઓછા ઓક્સિજનયુક્ત) લોહીને હૃદય તરફ લઈ જતી મોટી શિરામાં લોહીનો ગઠ્ઠો જામી જાય, તેને ‘ડીપ વેઇન થ્રોમ્બોસિસ’ (ડી.વી.ટી.) કહેવામાં આવે છે. લોહીના જામેલા ગઠ્ઠાને કારણે શિરાના વાલ્વને નુકસાન થાય છે, ‘અશુદ્ધ’ લોહી સરખી રીતે હૃદયમાં પાછું ન ફરી શકે, તો પગમાં લોહીનો ભરાવો થાય છે. તે છેવટે સોજા કે સાંધાના દુઃખાવા તરીકે દેખા દે છે.
આ બિમારી માટે લાંબી મુસાફરી દરમિયાન જકડાઈને બેસી રહેવું, ધૂમ્રપાન, મોટી શસ્ત્રક્રિયા, ગંભીર ઇજા, કેન્સર, ગર્ભાવસ્થા, એસ્ટ્રોજન ધરાવતી ગર્ભનિરોધક દવાઓ, મેનોપોઝ પછીની હોર્મોન રિપ્લેસમેન્ટ દવાઓ અને કેટલીક આનુવંશિક બીમારીઓ જેવાં અનેકવિધ કારણ જવાબદાર હોઈ શકે.
કેટલાક દર્દીઓના પગમાં જામેલો લોહીનો ગઠ્ઠો મૂળ જગ્યાએથી છૂટો પડીને હૃદયમાં થઈને ફેફસાંમાં પહોંચે છે અને ત્યાં અડીંગો જમાવે છે. આ પરિસ્થિતિને PE (પલ્મનરી એમ્બોલિઝમ) કહેવામાં આવે છે. તેના લીધે દર્દીને શ્વાસ લેવામાં તકલીફ પડે અને સાથે શરીરમાં લોહીનું દબાણ ઘટી જાય. ગઠ્ઠો મોટો હોય તો હાથ-પગની આંગળીઓ ભૂરી પડી જાય કે વ્યક્તિ બેભાન પણ થઈ શકે છે.
આ દર્દ હૃદય અને ફેફસાં—એ બંને મહત્ત્વનાં અવયવો પર અસર કરી શકતું હોવાથી તે જીવલેણ ગણાય છે. તેના સાચા નિદાન પછી યોગ્ય ઉપચાર માટે લોહીના ગઠ્ઠા ઓગાળતી (એન્ટી-કોઆગ્યુલન્ટ) દવાઓ આપવામાં આવે છે. ગઠ્ઠા બહુ મોટા હોય તો તેને તોડવા માટે સર્જરી પણ કરવી પડે.
આમ, બે પ્રકારની બીમારીઓની વાત થઈ : ‘કોન્જેસ્ટિવ હાર્ટ ફેઇલ્યર’ (CHF)—સાદી ભાષામાં, હૃદયની અપૂરતી કાર્યક્ષમતાની બીમારી અને પલ્મનરી એમ્બોલિઝમ (PE)—સાદી ભાષામાં, લોહીના ગઠ્ઠાની બીમારી. આ બંનેનાં બાહ્ય લક્ષણોમાંથી ઘણાં લક્ષણ સરખાં છે. જેમ કે, શ્વાસ લેવામાં તકલીફ, પણ બંને રોગોની સારવાર સાવ જુદી છે.
અલબત્ત CHFની સરખામણીમાં PE ઘણી ઓછી માત્રામાં જોવા મળતો અને એકંદરે નિદાન કરવામાં થોડો કઠિન રોગ છે. એમાં ય જો ડોક્ટર આગળ જણાવેલા પ્રકારના પૂર્વગ્રહ(એન્કરિંગ બાયસ)થી કામ લે અને નિદાન કરવામાં થાપ ખાય, તો દર્દી મુશ્કેલીમાં મુકાઈ શકે.
પણ ખરેખર આવું થાય છે ખરું? ગુંચવાડો પ્રેરી શકે એવા આ બંને રોગોના નિદાનમાં ડોક્ટરોનો એન્કરિંગ બાયસ કામ કરે છે ખરો? અને કરતો હોય તો કેટલી હદે? એવા સવાલના જવાબ મેળવવા માટે અમેરિકામાં સંશોધન હાથ ધરવામાં આવ્યું. તેમાં સંશોધકોએ વર્ષ 2011થી 2013 સુધીના કુલ એક લાખથી પણ વધુ દર્દીઓની માહિતી રાષ્ટ્રવ્યાપી ડેટાબેઝમાંથી મેળવી.
શ્વાસ લેવામાં તકલીફ થાય એવા દર્દીને હોસ્પિટલના ઇમરજન્સી વિભાગમાં દાખલ કર્યા પછી, તેની બીમારીની ગંભીરતા નક્કી કરીને, તે પ્રમાણે તેની સારવારને પ્રાથમિકતા આપવામાં આવે છે. સંશોધકોને જણાયું કે શ્વાસની તકલીફ સાથે આવેલા દર્દીને દાખલ કરતી વખતે જે ફોર્મ ભરાવવામાં આવે, તેમાં હૃદયની બીમારી (CHF)નો ઉલ્લેખ કરવામાં આવ્યો હોય, તો તેની સારવારમાં નોંધપાત્ર એન્કરિંગ બાયસ જોવા મળે છે. અલબત્ત, એ બીમારીનો ઉલ્લેખ કરવો જરૂરી જ છે. પણ તેનો ઉલ્લેખ થયેલો હોવાને કારણે, દર્દીને બીજાં ઘણાં કારણથી પણ શ્વાસની તકલીફ થઈ શકે, એ સંભાવના તરફ ડોક્ટર (એન્કરિંગ બાયસને કારણે) ઓછું ધ્યાન આપે છે.
તુલનાત્મક અભ્યાસ માટે સંશોધકોએ બે પ્રકારના દર્દીઓના કેસની તપાસ કરી : એક એવા પ્રકારના દર્દી, જેમને હોસ્પિટલમાં દાખલ કરતી વખતે ફોર્મમાં લખ્યું હોય : શ્વાસમાં તકલીફ. બીજા એવા પ્રકારના, જેમના ફોર્મમાં લખ્યું હોય : શ્વાસમાં તકલીફ / CHF.
તેમાંથી જેમના ફોર્મમાં ‘શ્વાસમાં તકલીફ / CHF’ લખ્યું હોય એવા કેટલા લોકોને (એન્કરિંગ બાયસથી મુક્ત રહીને, તેમને બીજી બીમારી પણ હોઈ શકે એવી સંભાવના તપાસવા) લોહીના ગઠ્ઠાની બીમારી(PE)ના ટેસ્ટ કરાવવામાં આવ્યા? એ તપાસનો એક મુદ્દો હતો.
પરિણામમાં જાણવા મળ્યું કે અંદાજે એક લાખ લોકોમાંથી, ‘શ્વાસમાં તકલીફ / CHF’— એવી સ્પષ્ટ નોંધ ધરાવતા લોકો 4,392 હતા. તેમાંથી માત્ર 360 લોકોનું લોહીના ગઠ્ઠા (PE) માટે પરીક્ષણ થયું હતું અને 2 દર્દીને PEની બીમારી નીકળી. ફોર્મમાં ‘શ્વાસમાં તકલીફ / CHF’ એવું લખેલું હોવાથી ડોક્ટરોએ મોટાભાગના દર્દીઓ માટે ધારી લીધું કે આ કેસ CHFના જ હશે.
બીજા 43 જણ એવા હતા, જેમને દાખલ કરતી વખતે PEનું સાચું નિદાન ચૂકી જવાયું. એટલે કે PEની બીમારી ધરાવતા લોકોમાંથી 95 ટકાના કિસ્સામાં સાવ શરૂઆતના તબક્કે રોગનું નિદાન થઈ ન શક્યું અને સાચા નિદાનના તબક્કા સુધી પહોંચતાં એક અઠવાડિયાથી ચાર અઠવાડિયાં જેટલો સમય લાગ્યો. તેનું મુખ્ય કારણ એ કે તેમના ફોર્મમાં ‘શ્વાસમાં તકલીફ / CHF’ લખાયેલું હતું.
ફક્ત ‘શ્વાસમાં તકલીફ’— એવી નોંધ ધરાવતા 1,03,627 લોકો હતા. આ જૂથના દર્દીઓમાં CHFનો ઉલ્લેખ ન હોવાથી, શરૂઆતના તબક્કે જ PEની સંભાવનાને ધ્યાનમાં રાખવામાં આવી હતી અને એ પ્રમાણે દર્દીઓનું પરીક્ષણ કરવામાં આવ્યું હતું. તેના કારણ, 16 ટકા વધુ દર્દીઓનાં PEના નિદાન મોડાં થવાને બદલે વેળાસર-ઝડપથી થયાં. તેની સીધી અસર તરીકે હોસ્પિટલમાં દર્દીઓના રહેવાનો સમય અને મૃત્યુદર પણ અસરકારક રીતે ઘટાડી શકાયો.
આમ ‘શ્વાસમાં તકલીફ / CHF’ના લેબલ કરતાં ફક્ત ‘શ્વાસમાં તકલીફ’— એવી નોંધ ધરાવતા દર્દીઓનું વધારે સચોટ રીતે અને વેળાસર નિદાન થયું. આ સંશોધનમાં ઘણા લટકતા છેડા છે, ઘણી ધારણાઓ છે. છતાં, એક વાત નક્કી કે આ પ્રકારનાં સંશોધનોથી એન્કરિંગ બાયસ વિશે આધારભૂત અને પ્રયોગના આધારે વધુ જાણકારી મેળવી શકાય છે, જે સરવાળે સચોટ નિદાન માટેની જાગૃતિ આણવામાં ઉપયોગી છે. આ પ્રકારનું પૃથ્થકરણ ડોક્ટરોને અને બીજા લોકોને સૌથી મહત્ત્વનો પ્રશ્ન પૂછવાનું ફરીફરીને યાદ અપાવે છે : ‘આના સિવાય બીજું કોઈ નિદાન પણ હોઈ શકે?’
આપણે ત્યાં સ્વાસ્થ્યસેવાઓને લાગતા પ્રશ્નો મોટા પહાડ જેવા છે. તેમાં આટલા ઝીણવટભર્યા મુદ્દા વિશે, આટલી બારીકાઈથી વાત કરવાનો અવકાશ ભાગ્યે જ હોય છે. દર્દીના સાચા નિદાન સુધી પહોંચવા માટે જેટલી મદદ વિજ્ઞાનની જોઈએ, એટલી જ અનિવાર્ય જરૂરત વ્યક્તિગત ડોક્ટરની આવડત અને કળાની પણ હોય છે. આધુનિક સમયમાં આ પ્રક્રિયામાં મદદરૂપ થવા ફિઝિશિયનની પાસે ઉપલબ્ધ ઓજારોની સંખ્યામાં ઉત્તરોત્તર વધારો થતો જાય છે, તો સામી તરફ તેના કારણે આખી પ્રક્રિયા એટલી જટિલ પણ બનતી જાય છે. એનાથી ઊભી થતી તકો અને પડકારો સભાનપણે ધ્યાનમાં રાખવામાં આવે તો જ સચોટ નિદાનમાં હથોટી આવે.
દર્દીના નિદાનની પ્રક્રિયાની શરૂઆત માહિતી એકઠી કરવાથી થાય છે : દર્દીની તકલીફનું એમના જ શબ્દોમાં વર્ણન અને શારીરિકક તપાસ, એ બેને પાયામાં રાખીને જ આગળ લેબોરેટરી ટેસ્ટ, રેડિયોલોજિક ઈમેજીંગ અને પેથોલોજી અભ્યાસની દિશા નક્કી કરાય. કેટલાક કિસ્સામાં બીમારીની વિગતો લેવાનું શરૂ કરીએ ત્યાં જ નિદાન સામે આવી જાય, તો કેટલીક વખત ખોતરી ખોતરીને દર્દી કે તેનાં સગાં પાસેથી માહિતી કઢાવવી પડે.
એવું જ શારીરિકક તપાસનું છે. ક્યારેક તકલીફદાયક અંગ કે શરીરના ભાગની પેથોલોજી ઊડીને આંખે વળગે, તો ક્યારેક શિસ્તબદ્ધ રીતે આખા શરીરનાં બધાં અંગોની એક પછી એક તપાસ કરવી પડે. ‘નેતિ નેતિ’થી માત્ર બ્રહ્મ જ નહીં, કેટલીક વખત સાચા નિદાન સુધી પણ પહોંચી શકાય છે. મેડિકલ પરિભાષામાં તેને Diagnosis of Exclusion કહે છે : નિદાન સીધું સ્પષ્ટ ન હોય એવા દર્દીઓમાં જોવા મળતાં લક્ષણો સાથે આછોપાતળો પણ મેળ ખાતા સંભવિત રોગોની એક પછી એક કરીને તપાસ કરવી – તેમની હાજરીનું પરીક્ષણ કરવું અને તેમની ગેરહાજરી જણાય એટલે તેમના નામ પર ચોકડી મુકતા જવું. આમ લક્ષણોના આધારે તબક્કાવાર એક પછી એક રોગની સંભાવના બાકાત કરીને, છેલ્લી સંભાવના બચે તે ખરું નિદાન. હાલના સમયમાં કમનસીબે કેટલીક વાર દર્દી અને ડોક્ટર, બંને પક્ષે પાયાના બંને મુદ્દા — બીમારીનાં લક્ષણોનું વર્ણન અને વિગતવાર શારીરિક તપાસ–ની અવગણના થતી હોય છે. આધુનિક તબીબી શાસ્ત્રના પિતામહ ગણાતા ડોક્ટર વિલિયમ ઓસ્લરનું મનાતું એક અવતરણ મેડિકલ કોલેજોમાં વિદ્યાર્થીઓને શીખવવામાં આવે છે, ‘દર્દીને ધ્યાન દઈને સાંભળો, એ જ તમને એનું નિદાન કહેશે.’
દર્દીઓ શારીરિક તપાસની મહત્તાને અવગણી પોતાના ઓળખીતા ડોક્ટરને whatsapp પર સીધા રિપોર્ટ મોકલી આપે અને પૂછી લે, ‘હવે શું કરવાનું / કઈ દવા લેવાની? અમને થયું કે એક બીજો ઓપિનિયન લઈ લઈએ.’ તો બીજી બાજુ ડોક્ટરો પણ કેટલીક વખત આવા વર્તનને જાણ્યે-અજાણ્યે પ્રોત્સાહન આપતા હોય છે. દર્દીની વાત સાંભળવામાં કે તેની શારીરિક તપાસ માટે પૂરતો સમય આપ્યા વગર, અનેકાનેક ટેસ્ટ કરાવી દેવાની સલાહ આપવાની ‘ભૂલ’ મારા સહિત દરેક ડોક્ટરે ક્યારેક ને ક્યારેક કરી જ હશે.
ઉપરથી હવેના મેડિકલ શિક્ષણની તાલીમ – વિગતવાર જવાબો લખવાને બદલે આપેલ વિકલ્પોમાંથી જવાબ પસંદ કરવાની MCQ આધારિત પરીક્ષાપદ્ધતિ, નિદાન માટે લેબોરેટરી કે રેડિયોલોજિકલ ટેસ્ટ પર વધારે પડતું અવલંબન વગેરે એવી રીતે ગોઠવાઈ છે કે રિપોર્ટ વાંચી જાણકારી મેળવતા ડોક્ટર વધતા જાય છે, પણ માત્ર તપાસથી નિદાન કરી શકતા નિષ્ણાત ફિઝિશિયન ઘટતા જાય છે. અનુભવી ડોક્ટરોને ઘણી વખત આ અંગે બળાપો કાઢતા પણ સાંભળ્યા છે.
શરીરના અલગ અલગ અંગોના સ્પેશિયાલિસ્ટની સંખ્યા વધતી જાય છે (અને તે આવકાર્ય પણ છે), પરંતુ દર્દીના શરીરને સમગ્રપણે જોતા-તપાસતા – તેની તકલીફો સમજતા અને એ રીતે સારવાર ચીંધતા ડોક્ટર ઘટતા જાય છે. આ કોઈ પ્રકારનો બાયસ નહીં, બજારકેન્દ્રી વર્તમાનની કરુણ હકીકત છે. આર્ટિફિશ્યલ ઇન્ટેલિજન્સ(AI)ના ઉદ્ભવ સાથે નવા જ પ્રશ્નો સામે આવશે. અત્યારે પણ રેડિયોલોજી, પેથોલોજી ક્ષેત્રે તથા કેટલાંક સર્જિકલ ક્ષેત્રે AI કે રોબોટિક્સ ડોક્ટરોને સહાયક કે પૂરક તરીકે કામ આપી રહ્યાં છે અને તેમનો વપરાશ સમય સાથે વધવાનો જ છે. પરંતુ માનવીય સ્પર્શ, હૂંફ અને સહાનુભૂતિનો કોઈ વિકલ્પ હાલ તો નથી, એ વાત દરેક ડોક્ટરે ધ્યાનમાં રાખવી જ રહી.
સરખાં લક્ષણો ધરાવતા, પણ જુદાં જુદાં આંતરિક કારણોથી ઊભા થતા રોગોની સંભાવના એક સાથે વિચારવાની અને ધ્યાનમાં રાખવાની માનસિક કસરતને મેડિકલ પરિભાષામાં Differential Diagnosis કહેવામાં આવે છે. તે દર્દીના સાચા નિદાનમાં આડે આવતા બીજા અનેક અવરોધો, ત્રુટિઓ, પૂર્વગ્રહોને પહોંચી વળવાનો જૂનો પણ સમયની એરણે ખરો સાબિત થયેલો રસ્તો છે. આ કસરત એ જ ડોક્ટર કરી શકે, જે દર્દીની ફરિયાદને સમગ્રપણે સમજ્યા હોય, સંભવિત નિદાનને ટેકો આપતાં હાજર અને ગેરહાજર લક્ષણોને જેમણે તપાસ્યાં હોય તથા સાચું નિદાન કયું હોઈ શકે એના વિશે પૂરતું તબીબી જ્ઞાન ધરાવતા હોય. આ મામલે આર્ટિફિશ્યલ ઇન્ટેલિજન્સ પણ અમુક હદે મદદરૂપ થઈ શકે.
દોડતી-હાંફતી-દોડતી દુનિયામાં સમય અને મહેનત માગી લેતો માનસિક વ્યાયામ કોઈ પણ ક્ષેત્રમાં ધીમે ધીમે ઓછો થતો જાય છે. તબીબી ક્ષેત્ર પણ તેમાંથી બાકાત નથી. એવા સંજોગોમાં હું મારી જાતને નસીબદાર માનું છું કે ભૂતકાળ અને વર્તમાનમાં મને એવા ડોક્ટર-ગુરુ, ડોક્ટર-સાથીઓ મળ્યા છે, જે આગળ જણાવેલી કવાયત નિયમિતપણે કરે છે.
સો વાતની એક વાત : નિદાન કરતી વખતે દરેક પ્રોફેસરે તેના વિદ્યાર્થી ઈન્ટર્ન કે રેસિડેન્ટ ડોક્ટરને, દરેક પ્રેક્ટિશનરે તેના જુનિયર કે સીનિયર સાથી ડોક્ટરને, દરેક દર્દીએ તેના ફિઝિશિયનને અને ખાસ તો દરેક ડોક્ટરે પોતાની જાતને પૂછવાનો સૌથી અગત્યનો સવાલ : નિદાન જે કર્યુ છે તેના સિવાયનું બીજું કોઈ હોઈ શકે? ડોક્ટરની આબરૂ અને દર્દીની હાડમારી એ બંનેને બચાવી લેતો આ સવાલ કદી અપ્રસ્તુત થવાનો નથી. કારણ કે, કદીક ડાબલા ઘોડાને બદલે ઝીબ્રાના પણ હોય અને એ વખતે વારો તમારો પણ હોઈ શકે.
e.mail : durgeshmodi@yahoo.in
[સૌજન્ય : “સાર્થક જલસો”, અંક નં. 19, ઑક્ટોબર 2023]
પ્રગટ : “વિજ્ઞાન ચેતના”; ડિસેમ્બર 2023; પૃ. 07- 10
